陕西省安康市汉阴县打出健康扶贫的旗帜

在2019年脱贫攻坚的关键时期，为充分展示陕西省卫生扶贫成果，9月23日，陕西省卫生委杨天庆一行赴陕西省安康市汉阴县进行为期三天的卫生扶贫访问。

汉阴县位于陕西省南部秦巴山区腹地，总人口31.21万，其中贫困村57个，深贫困村20个。有67718名贫困人口建档立卡，占总人口的21.7%，5462人因病致贫。它是中国扶贫开发的重点县，也是秦巴山区的连片贫困区。全县有医疗卫生机构190个，其中县级公立医院3个，民营医疗机构3个，乡镇卫生院14个，村卫生室141个；有1552名医疗技术员。全县贫困人口众多与基层组织力量薄弱的矛盾更加突出，卫生扶贫工作实施中存在三大问题:

一是贫困人口众多，贫困基数大，占全县总人口的21.7%。1，552名医务人员必须向67，718名穷人提供全面保健服务，人均服务人数为44人。通过健康来帮助穷人的任务非常艰巨。

第二，卫生扶贫团队不稳定。长期以来，乡镇人才短缺。乡镇卫生院不能招聘专业医学人才，也不能留住医学人才。乡村医生通常“年龄大，收入低”。薪酬激励机制不完善，卫生扶贫没有强有力的支持。

第三，专业医疗能力不强。2015年前，医疗服务存在严重的“倒三角”问题，大病小病向省市级医疗机构运行的情况更加突出。乡镇的诊疗数量仅占全县诊疗总量的23%，更多的患者被转移到省市三级医院，卫生扶贫没有强有力的专业技术保障。

2016年以来，汉阴县针对卫生扶贫的薄弱环节和不足，以问题为导向，明确工作思路，将卫生扶贫放在扶贫和建设健康汉阴的最高位置，统筹深化医疗改革等工作，因地制宜，形成了卫生扶贫的新路子，即以保障基本医疗为总体目标，坚持“两手抓”，减少疾病治疗总量，增加疾病预防控制数量。努力实现“三有”:就地就医、看病难、看病有制度保障，努力构建“卫生扶贫+深化医疗改革+健康促进”的工作模式。通过编织严密密集的卫生扶贫网格，激发卫生服务团队活力，优化卫生服务内涵，推进卫生扶贫工作提高质量和效率，大幅提升基层卫生服务能力。贫困人口获得卫生服务的意识明显增强，党群关系进一步密切，为卫生扶贫而奋斗。

以县、乡、村三级医疗服务的“棋局”为基础，突出“四个提升”，为贫困人口编织一个密集的三维全覆盖医疗服务网格；全面实施“夯实人才基础”工程，采取“吸引、稳定、教育、使用”多种措施，完善薪酬激励机制，解决“谁服务、谁服务”问题；不断完善医疗保障、大病治疗、慢性病管理和健康促进工作机制，严格执行优惠政策，优化医疗服务，做好疾病预防工作，使贫困人口少花钱、少生病，全面实现“三有”目标。

汉阴县编织了一个密集的服务网格，着眼于解决贫困人口“有地方看病”的根本问题，采取了以下措施:

一是县级医院和14个镇卫生院将形成三个紧密结合的医疗社区，实行县镇一体化管理新模式，即县级医疗社区实行医疗机构设置、职能任务和财务保障“三不变”；行政、人事、财务、业务、医疗设备和绩效管理的六个统一；建立医疗保险指导、资源优化、双向转诊、业务指导、绩效分配、信息共享、学科统筹和居民健康管理“八大机制”。

与此同时，汉阴乡镇卫生院和141个村卫生室也开展了乡镇医疗一体化改革，建立了全新的管理模式，实现了乡镇行政、业务、人事、医药、财务五个统一；建立按月支付工资、考核工作业绩和完善养老保险的“三项制度”；明确财务会计与法人地位的“两个独立”。

优势互补、分工协作、共同发展的医疗卫生服务新格局，已由乡镇卫生院转变为县级分支机构，村卫生室转变为乡镇卫生院派出机构。

二是突出改革重点，强化医疗卫生扶贫阵地。围绕“县硬件短、镇设施弱、村扫阵地盲点”三个重点，将县公立医院改造为病房，扩大床位。县公立医院的床位将达到500张。人数增加到850人，每1，000人的床位数达到2.7张；镇医院全面建成了标准化的中医大厅。按照“普通门诊+中医门诊+综合病房”的标准，6家乡镇卫生院重新开展住院医疗业务，弥补了乡镇卫生院医疗业务的不足；该县新建、改建和扩建了29个白人村庄和不合格的乡村诊所。按照“村集体所有、乡镇卫生院使用权”的管理模式，村卫生室由私人改为公共，公共村卫生室的比例由78%提高到93%，实现了标准化村卫生室的全覆盖。

三是优化医疗设施，加强医疗保障。县级医院更新配备了磁共振、CT、血管造影、生命支持系统等25台大中型医疗设备，使贫困患者能够完成全县大部分检查项目，快速准确地诊断和治疗疾病；城镇卫生中心配备了救护车、灾难恢复图像和彩色超声等医疗设备，进一步提高了卫生服务能力；村卫生室配备了健康检查机、医疗巡诊包等15项基本医疗设备，有效提高了城乡居民健康管理服务质量。

四是组织和加强线上线下医学培训和学习，增强网上医疗能力:构建覆盖全县的远程医疗平台。县级医院可以连接省内外50多家三级医院，并在县乡之间建立影像、心电图、检查和远程会诊。“四个中心”，实施“基础检查、优势诊断”服务模式，共为1662名贫困患者提供远程医疗服务；线下:依托对口支援，带动县级医院建立介入手术中心、重症医学科等8个重点学科，县级医院能力水平大幅提升。

激活医疗服务细胞，着力解决穷人“看病难”问题，实施多种措施“引领”人才

全县建立了“医学人才基金”，奖励20万元引进副高级以上职称，支付3万元招收医学本科毕业生，并办理正式注册手续。县级公立医院本科及以上学历的比例达到52%；连续五年，城镇卫生院招收105名医学技术学院毕业生，全员编制空缺额；按照“村对村”的原则，我们与卫生职业技术学校签订了培训协议，免费培训120名后备乡村医生。

商培送“教育”人才到省内外三大医院深造。三年来，为县级医院培训了240名学术带头人和技术骨干，为乡镇医院转岗培训培训了65名全科医生。镇医院负责对乡村医生进行正常的业务培训；三级医院派出专家帮助县级医院改善诊断和治疗，并建立专家工作室实施停滞援助；县级医院派出骨干医生到镇卫生院进行会诊、教学、查房和手术教学，全面提高各级医务人员的业务素质。

县统筹“用”人才，实施“县招乡用”和“镇招村用”，建立县级医院招收大学生到镇卫生院轮岗制度，严格控制县级医院从镇卫生院借调人员；对全县乡镇卫生院的设立实行全面管理，规范人员“深山至浅山至四川路”流动通道的设立，打破乡镇界限，办理69名医务人员的准备和调整手续；乡村医生作为城镇保健中心的雇员，每年受雇于竞争对手一次，人手不足的乡村诊所由城镇保健中心管理。

薪酬改革“稳定”人才认真落实“两证”，引进第三方机构开展绩效考核和分配制度改革。县级医院60%的收入和支出节余都用于支付医务人员的工资，70%的城镇卫生中心的收入和支出结余被用于支付医疗费用。从医务人员的绩效分布来看，与2016年相比，医务人员的工资增长了40%以上；以镇为单位，建立55%的村医综合补贴和公共卫生服务基金的“基金池”，用于保障乡村医生的治疗。人口最少的乡村医生已达到当地雇员的平均工资水平；乡村医生城镇职工统一养老保险有效解决了乡村医生的后顾之忧。

完善服务机制，着力解决贫困人口“看病难”的制度保障问题

一是完善医疗保险全覆盖机制。实施“补贴、减负、惠民”三项措施，实现贫困人口医疗保障的全覆盖。贫困人口新型农村合作医疗个人缴费按人均70元标准资助，极端贫困人口由民政全额资助，贫困人口全部纳入城乡居民基本医疗保险、大病保险和医疗救助体系；严格执行“一降二升三免四保”政策。县政府筹集400多万元用于改善和建立贫困人口每人每年70元的补充医疗保障，有效减轻了贫困患者的医疗费用负担；大力实施“诊疗付费”、“一站式、一式”入院出院结算等措施。，并防止贫困病人“跑腿”。

第二，完善大病精确治疗机制。制定准确诊断、准确治疗、准确管理的“三精”，增强大病治疗的针对性。对家庭中的病人和穷人进行“拉网”调查，以确保准确绘图；针对终末期肾病、癌症等重症患者最多的疾病，县级医院血液透析中心、癌症治疗中心等学科建设要有针对性，确保治疗准确；对重病患者进行准确管理，建立治疗台账，一人一策，一人一病，一案一治，一案一销。上下联动配合，严格执行分级诊疗制度，将康复期重症患者转移到乡镇医院进行后续治疗，纳入100%慢性病管理。在过去三年中，共有366名重病患者得到诊断和治疗，治疗率为100%。

第三，完善慢性病合同服务机制。明确承包责任主体、承包对象和服务标准，制定详细的承包服务。全县成立了10个县级专家指导小组，成立了141个家庭医生团队，形成了以责任医生团队为主体，以“四队”分工的家庭医生合同制服务模式，实现了以卡定贫。“应签署所有签名”；建立贫困家庭医生签约移动APP系统，为每个贫困患者建立电子档案，为每个乡村医生配备信息采集设备和手持打印机，并在随访后如实上传签约服务，有效解决了不规范和服务质量低的问题。

第四，完善国家健康促进机制。以创建国家健康促进县为指导，以疾病预防“八大行动”为载体，抓好健康教育，突出问题，实事求是地创建健康。开展“多层次、多样化”的健康教育和宣传，利用数字媒体开设“健康汉语”栏目和公共号码，结合城市建设，将健康元素融入居民日常生活；乙肝、肺结核等10种重点传染病得到特别预防，碘缺乏、砷中毒等地方病患者得到特别治疗。全县传染病发病率低于全国平均水平，地方病患者的治疗和合同管理实现了全覆盖；抓好以健康村(社区)为重点的健康细胞建设，实施“清洁农村环境、健康教育入户、营造浓厚健康氛围、构建强有力的村级卫生服务网络”四大措施，不断改善贫困人口的生活环境和健康素养，引导居民增强自我健康管理意识，从根本上切断因病致贫的根源。2018年，我国健康促进县成功通过省级评估。

通过实施卫生扶贫新路径，构建“卫生扶贫+深化医疗改革+健康促进”的工作模式，汉阴县取得了三项初步工作成果。

穷人获得医疗服务的机会不断改善。三所县级医院全部建成二级甲等医院。14家乡镇卫生院医疗卫生服务齐头并进，141家村卫生室全部达标；县医院执业医师及以上比例为95%，镇一级助理医师比例为82%，所有村卫生室都有合格的乡村医生；全县贫困病人遵医费用报销率达到80%以上，15分钟“医疗圈”逐步形成，贫困群众“看得见、看得见病”的目标基本实现。

穷人获得保健服务的意识得到了显著提高。以“医学会和医学界”为载体，推动优质医疗资源下沉，带动县级医院填补学科空白。全镇医院开展了住院医疗服务，覆盖率达到90%以上。常见病、多发病和危重病可在县内解决；通过上下衔接，为贫困人口提供涵盖预防、治疗、保健和维护的整个生命周期和全过程的卫生服务，以实现“就近治疗小病、转诊大病、询问健康问题、有地方就医”的目标。

访问期间，我了解到贫困人口的基本医疗保障已基本实现，围绕“织网、建队、保安全、防为主”全面推进以健康为核心的新型服务模式转变。到2018年底，卫生扶贫工作呈现“三升一降”的良好发展格局。乡镇医疗机构的医疗比例从2015年的23%上升到2018年的57%；县内就诊率从83%上升到92.1%；居民健康素养水平从6.94%提高到13.9%；全县因病致贫率由10.4%下降到8%，保障贫困人口基本医疗的目标已经实现。2016年以来，我县卫生扶贫工作在市县年度考核中始终名列前茅；今年上半年，省卫生应急现场会议、基层卫生综合改革现场会议和卫生扶贫培训会议相继在我县召开，进一步增强了我县打好基本医疗保障仗的信心和决心。

在汉阴县卫生扶贫工作的探索和实践中，对其进行了深入的总结和分析，主要有以下四个工作要点。

领导重视是卫生扶贫工作的关键，是扶贫工作的重要组成部分。必须把扶贫放在突出位置，整合各方资源，突出重点和难点，在标杆管理中实现目标突破，始终把重点放在基层，继续把卫生工作的重点下移前移。卫生部门要加强向上级汇报和与其他部门的沟通，争取领导的重视和支持，增加同级财政投入，为卫生扶贫提供强有力的组织保障。

理清缺点是相当了解的前提。必须认真对照基本医疗保险“三有”标准，逐项检查比较，全面梳理不足，实行“三单”管理，做到“基础明确、任务明确”。在硬件设施方面，借助县级医院项目机遇，通过医疗社区分支机构加强村镇阵地建设；在人才队伍建设方面，充分利用活人才招聘政策，增加医疗社区人员的垂直交流；在提高服务能力方面，应加强培训和教学，大力发展远程医疗合作，推进优质医疗资源下沉，全面提升基层服务能力。

总体规划的核心是将卫生扶贫作为一个系统工程，与深化医药改革和健康汉阴建设有机结合，促进共同进步和协调发展。以深化医疗改革为抓手，推进医疗服务供给侧体制机制改革，努力创建“强县、居镇、稳村”的新型卫生服务体系；以健康汉阴建设为导向，加强疾病预防，实施健康促进行动，建立因病返贫源头治理长效机制；用贫困人口的满意度和受益度来衡量卫生扶贫的质量，检验各项改革的有效性，构建卫生扶贫的“三位一体”模式。

转变工作方式是为了确保提高卫生扶贫工作的“执行力”，汉阴县将卫生扶贫工作纳入“创先争优”的考核内容，实行卫生扶贫月度安排和双月检查通报制度，先进单位可以交流经验，落后单位可以发表意见。 有效增强卫生和卫生系统单位负责人的责任感和紧迫感，形成不进则退的良好局面。 要把卫生扶贫工作的成效与鼓励干部能上能下、敢于问责失职干部的机制落实紧密结合起来，同时体现“有前途有地位”的明确就业方向，为卫生扶贫工作的实施提供优良作风保障。

汉阴县卫生局局长张晓彬表示，下一步，汉阴县将以“健康中国”战略为指导，认真落实各项卫生扶贫决策部署，以“永远在路上”的精神，进一步创新工作机制，努力绣出实现贫困人口基本医疗保障目标的新路子、新成果，为打造小康社会、建设健康中国贡献“汉阴力量”。(张旭东)

编辑:张洋