艾登科技特邀国家医保局蔡立明教授，共同探讨DRG支付改革之路

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2022年4月22日，艾登科技（北京雅丁信息技术有限公司）特邀国家医保局“最强大脑”蔡立明教授做客【大咖直播间】，针对医保局所制定的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》为医院各级部门的决策管理者答疑解惑，并根据美国30年来在DRG支付领域的政策变革，探寻我国医院的管理者在新医保改革的大环境下，该如何决胜医改主战场。

本次直播课程，分为授课及答疑两个环节。直播过程中，多位老师积极留言、互动；直播结束后，收获好评满满，还有老师意犹未尽，线下探讨实务中的难点问题。

如有错过或想再次学习本次直播课程的老师，可在文末获取回放链接。

众所周知，DRG是个舶来品，虽然早已进入中国，但在全国范围开始实际操作也只是近几年的事，且发展十分“迅猛”。美国的DRG付费制度在推动世界医疗保险付费方式改革的进程中起到了开拓和引领的作用，在中国执行DRG、DIP支付的今天，回顾美国执行DRG支付的起因、经过、发展，仍具有参照和借鉴的意义。

授课环节蔡立明教授重点分析了中美DRG的异同，Medicare采用DRG支付后对医疗服务、医院利润率的影响，中国实施DRG/DIP后对医院的可能影响，以及奥巴马医改、按效果付费、美国Medicare ACO的相关知识。

其中，他也提到，中国实施DRG/DIP后对医院的可压力可能会明显小于美国，其原因在于，中国的参数设计，如同病同级同价、不同级别医院的成本系数、自费项目等与美国有明显不同；老龄化和资源分布不均可能会导致三甲综合住院人次继续快速增长抵消医保收入压力；DIP付费单位更小，对高费用（高成本或浪费或过度医疗）住院病例更友好；对医院控制成本的压力短期会比较温和等。

最后，蔡立明教授也总结到，中国正在建设一个“健康中国”的宏大目标，而“健康中国”需要一个适合的支付手段，通过这个支付手段能引导医疗服务体系实现人口大健康的最终目标。同时，他认为最适合的支付方式是按人群支付，其包括所有服务范围（预防，住院，门诊，康复，临终关怀等），还能兼顾多重政策目标（控费，监管，效率，分级诊疗，疾病预防等），但需要注意风险调整、质量调整、架构安排等。

答疑环节

针对院长、医保、财务、临床部门工作中遇到，或正在关注、感兴趣的问题，蔡立明教授进行了详细解答。本文选取其中两个问题进行整理，如有感兴趣的老师可观看回放查看答疑完整版。

问题一：医疗机构在医保部门数据测算阶段，应做哪方面工作？从哪入手做病种分析？

▸蔡立明教授解答

医疗机构应该做到“心中有数”，应该尽可能提供准确完备的住院记录，包括所有诊断和手术或操作，这些数据有助于医保局准确分组。医院内部还要开始测算和管控成本，梳理治疗流程，找到优化节点。病种分析应从成本入手，同时，在DRG支付下，对于医保结算清单数据上传工作，病案一定要做到准确填写编码，合理利用医保支付规则，帮助DRG准确入组和收入优化。

▸艾登方案

数据质量规范准确是基础，而基于数据测算的成本分析管控，能够精准的帮助医院找到应对策略和切入点。

基于艾登标准的医院运行下的医保指标分析方法，按照当前病组和本地结算规则，院长、医保主任等领导管理层，通过「数字监测大屏」可以实时查看到当前医院盈亏、病组结构和相关核心指标的分布现状。从而更科学、高效地帮助医院管理者，实时、全范围的了解掌握以下在医院与医保支付相关的各个核心数据指标和异常问题，提醒制定针对性的解决方案，并及时应对。

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问题二：对于DRG支付下的医保结算清单数据上传工作，医师及病案、医保应注意哪些问题？

▸蔡立明教授解答

首先，从一线医师角度来看，如果能在他提供医疗服务的同时，信息系统也能给到医师有关于诊疗路径和收入/成本优化的实时提醒，将会是很大的帮助。当然，这个信息系统需要建立在一个庞大的信息库上，有强大的数据分析及整合能力；

其次，讲到病案部门，这就要求该部门人员做到准确填写编码，合理利用医保支付规则等，这里的“合理利用”医保支付规则并不等于“钻漏洞”，最终目的是优化医院DRG收入；

最后，医保部门不仅要及时了解政策变化，做好教育和反馈，完善政策，保障政策的落实；还要加强医保管理，找到医疗、医保协同高质量发展的平衡点，做好沟通培训落地，把医保基金用在刀刃上。

新医保改革政策的推动，既是做好民生工作的关键，也是推进我国医疗保障治理体系和治理能力现代化的必然要求。此次，艾登科技（北京雅丁信息技术有限公司）“艾医保”推出的【大咖直播间】旨在帮助医院“攻坚克难”，适应新医保改革背景下的新型医院运营管理模式，从而帮助医院提升科室运营效能，更好实现医院医疗信息化的发展目标。