保险罗生门 赔付如何定？

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不幸的是，来自佛山市顺德区的谭女士被诊断患有癌症，但当她打算向保险公司申请大病保险时，却被拒绝赔偿。该保险公司指出，谭女士没有如实告诉她，她患有一种叫做“冯·维勒布兰德”的病史。你没有如实地说出你的病史，这是“重大过失不告知”还是“故意不告知”？这会影响她的索赔吗？如果您在购买保险时没有告知自己的病史，是否有“回顾期”？在这些问题上，《广州日报》的全媒体记者采访了审理此案的法官和保险行业的人士进行核实。

焦点:未如实告知病史？保险公司拒绝赔偿

2017年3月1日，谭女士的工作单位在一家保险公司投保了大病保险，该保险公司规定，被保险人在本合同生效之日起90天内，经医院首次诊断，因意外伤害而患本合同规定的重大疾病，保险公司按照本合同项下的保险金额向被保险人重大疾病受益人支付大病保险金。投保人故意不履行如实告知义务的，保险公司对参与解除或者部分解除合同的全部或者部分被保险人不承担支付保险费的责任，也不退还保险费。在投保前，谭女士没有告知保险公司她因血友病住院。

2018年6月，谭女士身体不适，随后前往医院住院治疗。入院时，她最初被诊断为良性乳腺肿瘤。出院诊断为乳腺恶性肿瘤。侯谭女士向保险公司提出索赔申请，要求保险公司按照保险合同支付大病保险金。

2018年7月20日，保险公司上级公司出具《理赔决定通知书》，认为谭女士未如实告知其之前因血管性血友病住院(2002年11月住院)的情况，未履行如实告知的义务。根据《保险法》第16条和保险合同的条款，她通知原告终止保险合同，并不负责支付保险费。

观点:

各方:既往疾病和癌症之间没有因果关系

由于双方未能就保险赔付达成一致，谭女士向法院起诉该保险公司。谭女士说，她于2002年11月因血管性血友病住院，但这种疾病已经治愈多年，与癌症没有因果关系。即使没有被告知，也只是由于重大过失，而不是故意的失败。

根据《保险法》和《保险合同》的规定，“被保险人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生造成严重影响的，保险人对合同终止前发生的保险事故不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。”谭女士认为，在被保险人因重大过失未能履行如实告知义务的情况下，15年前因血管性血友病住院与乳腺恶性肿瘤的发生无关，保险公司不应拒付保险金。

公司:未如实告知承销决定

“在投保前在网上系统填写的通知中，在询问了血液系统疾病后，谭女士选择了她没有遭受的选择。”被告保险公司不同意原告谭女士的意见。保险公司辩称，在保险合同订立前，保险公司询问了原告谭女士，原告谭女士未履行如实告知义务。原告未能如实告知足以影响保险公司决定是否同意承保或提高保险费率。

顺德法院认定，2002年11月15日，谭女士到顺德伦教医院就诊，其病历和出院记录第一页反映了其他“血管性血友病”的诊断。2002年11月17日，原告在南方医科大学南方医院住院，11月20日出院。他被诊断为“血管性血友病”，并被治愈。

验证:未告知病史是否会影响理赔？

顺德法院经审理认为，原告公司作为投保人，在被告办公室为原告的人寿保险投保，被告承保，双方建立了人寿保险合同关系。本案涉及的保险合同是双方的真实意思表示，不违反法律法规的强制性效力规定，应在法律上被认定为有效，对双方均有约束力。

据法官称，根据保险公司提供的原告谭女士的病历，谭女士患有“血管性假血友病”或“血管性假血友病”，经医院确认治愈。然而，保险公司提倡的血友病是一种“终身疾病”。作为一名非专业医务人员，谭女士在没有正确指导的情况下，可能无法正确识别“血管性血友病”或“血管性血友病”是否与被告询问的“血友病”是同一种疾病。

本院获悉，2018年6月3日，谭女士到医院就诊时，现有病历并未反映原告告知医院其患有血友病。在手术过程中，没有反映出需要注意血友病的病史，病历也没有反映出原告在治疗过程中仍然患有血友病。

据介绍，“血友病”是一组伴有遗传性凝血功能障碍的出血性疾病，而凝血功能障碍对外科治疗有影响。如果谭女士知道自己患有“血友病”，她应该在手术前向医院作出声明，以确保她的生命安全。由此可见，谭女士并未向被告报告她患有“血管性血友病”或“血管性血友病”，这并非故意或重大过失。