北京医保基金正进行监管立法 严格医保支付管理

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“沈阳保险诈骗”热引发医疗保险基金的使用和管理备受关注。1月13日，北京市医疗保险局党组书记于表示，北京市医疗保险基金监管立法正在进行中，处于初步调查阶段，但由于情况复杂，今年难以完成。下一步，北京市医疗保险局将通过严格医疗保险支付管理、推广互补保险类型等措施，共同规范医疗保险基金监管。

医疗保险基金立法正在进行中

2018年11月刚刚成立的北京市医疗保险局已经将医疗保险基金立法提上了议事日程。关于条例的具体时间表，于表示，医保局作为一个新成立的部门，其工作内容和职能还有待明确，医保报销标准本身也需要非常复杂的论证，很难在2019年完成。

于进一步解释说:“目前，北京市医疗保险报销所用的费用都比较陈旧，甚至很多项目都没有反映出来。随着医疗消费改革的不断推进，许多医疗项目的价格也在发生变化，我们将继续调整封顶线，因此价格和报销将会有更多的调整。”

目前，我国医疗保险监管领域主要依据国家法律法规，包括《社会保险法》、《行政处罚法》、《刑法》等。日前，全国人大常委会发布立法解释，明确规定骗取医疗保险基金是刑法规定的骗取公私财物的行为，并将骗取保险金纳入刑法规制范围。但是，执法的主体、范围和程序并不明确。

严格医疗保险支付管理

此外，严格管理医疗保险支付是确保医疗保险基金安全的另一种方式。日前，国家医疗保险局发布了《关于申报全国疾病诊断相关分组支付试点的通知》，明确将加快全国疾病诊断相关分组支付试点。作为国家试点的重点地区，北京市一直十分重视发展农村信用社。

于表示，目前北京正在模拟疾病支付，这种支付方式将对医疗价格和医疗费用产生影响。为了确保整个医疗体系的平稳过渡，北京逐步降低了价格，将疾病支付与其他支付结合起来，以覆盖更多的疾病。此外，还可以结合多种支付方式改革复合支付体系，如继续执行中的全面预算支付管理、按人头支付、按病种支付等。

北京最近启动的医疗消费联动改革也拉开了新一轮规范医疗支付行为的帷幕。北京市卫生和卫生委员会表示，医疗消费挂钩改革将调整1600多种医疗项目的价格，提高反映医务人员技术服务价值的项目价格，取消以前不合理的奖金。

于透露，1600多项医疗项目的价格调整将在今年年中实施，随后将启动第二轮价格改革。据估计，500件医疗用品的价格将在此基础上进行调整。通过完善多元复合医疗保险支付方式，推进医疗服务和支付方式的规范化、精细化管理，不仅可以实现医疗费用和医疗质量的双重控制，还可以引导医疗机构规范医疗服务行为，控制医疗费用的不合理增长。

保险类型互补提高互助能力

于还表示，推进基本医疗保险和社会保险并轨试点，也有助于提高医疗保险基金支付能力，降低管理成本，规范医疗保险制度。

以生育保险和大病医疗保险为例，于说明生育保险和大病医疗保险具有互补的属性。当生育率高且生育保险频繁使用时，意味着人口大多处于生育年龄，因重病而使用医疗保险的人口比例将会很低。此时，不同类型保险之间的融合与互补无疑能够提供医疗保险的互助能力。

日前，国务院办公厅发布了《职工生育保险和基本医疗保险相结合试点实施方案》，要求职工生育期间生育保险待遇不变。各地要保证参保人员的相关待遇不降低，并平衡基金。生育保险由职工基本医疗保险经办机构统一管理。