人民日报：看好大家的看病钱

本篇文章1738字，读完约4分钟

为了加强对医疗保险基金运行的监管，安徽省出台了“收支管理”和“堵漏”措施。加强事前预防，对雇主、医疗机构、协议药店等实行禁止性规定。，并控制可能存在的各种欺诈性保险行为；加大事后处罚力度，增加参保人员、医院医生等主体的违法违规费用；建立全省统一的基本医疗保险监测体系，通过信息化和智能化手段加强资金运行监管。

近日，安徽省出台了《基本医疗保险监督管理暂行办法》，全面规范了基金的筹集、合规使用和管理，对防范“套保”和“保险欺诈”进行了针对性的制度设计，加强了对医疗保险基金“收支管理”的全面监管。

那么，骗取医疗保险基金的常规是什么？该方法有哪些创新？如何从制度上阻断资金运行的“跑、冒、漏”？记者采访了相关部门。

有许多欺诈行为

监督有疏漏

资金运作不规范，主要表现在“收支管理”的各个环节。

在收款过程中，一些雇主在会计上耍花招。“雇主拒绝为雇员减少保险，但不减少支付的方式更隐蔽，也更‘聪明’。”安徽省人力资源和社会保障部医疗保险司司长孙立群表示，例如，如果城镇职工医疗保险的支付是以工资总额为基础的，一些用人单位会隐瞒、少报职工工资总额，或者少报参保人员信息，而不为一些短期和临时工投保。在类似的情况下，个人通常找不到它，或者根本不会注意。

在支出和使用方面，一些小医院有许多坏主意。“与大医院相比，小医院通常医疗服务较少。一旦他们有机会拿医疗保险基金，有些人就会耍一些手段。例如，他们知道病人冒充住院病人，但他们闭上一只眼睛，有些人配合诈骗。”孙立群介绍了一个发生在某个地方的案例。病人名义上去了医院，但实际上早出晚归，卧床不起，医院早晚派车接送，每天给病人100元补贴。

“类似地，模拟住院、吊床住院、低标准住院和小病大处方都是过去发生过的现象。”孙立群说道。

大医院不堪重负。「去年，该医院的出院病人人数超过19万。来看病的人多，工作量大，难免会有疏忽。”中国科技大学第一附属医院医疗保险部主任罗说。

例如，在住院检查中，一些病人拿着他们兄弟姐妹的医疗保险卡住院。这对双胞胎长得很像，医院检查更难；例如，个人限制药物仅在用于一种或多种疾病时才包括在医疗保险报销范围内。由于医疗量大，有些医生可能开错了药，但是患者是按照医疗保险报销范围开的，或者患者属于医疗保险报销范围，但是医生错误地认为他们不在范围内，自己开药。

"在这两种情况下，要么浪费医疗保险基金，要么增加病人的负担."罗对说道。

药房管理不规范。安徽天星药业集团员工乔伟表示:“一些药店在经营药品的同时，也经营洗发水和营养品。为了收入，一些病人用医疗保险卡刷日常用品，他们也来了。”

主要原因是缺乏监督。孙立群坦言，过去主要是事后监督，是通过人工检查发现的，手段单一，很多保险欺诈行为隐蔽性很强，很多问题是事后检查无法发现的。

提前补齐短板

事后罚款会增加成本

为加强对医疗保险基金运作的监管，本办法的颁布对基金“收支管理”中可能存在的各种保险欺诈行为做出了详细规定，对用人单位、约定医疗机构、约定药店等有多达35项禁止性规定。，处罚监督得到加强。

首先，被保险人的保险欺诈被纳入处罚范围。“过去，参保人员采用欺诈住院等手段进行诈骗。发现后，责令其改正，并退回被骗取的资金。”孙立群表示，目前的办法是处以骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，这增加了参保人员的违法成本。

二是加大对约定医疗机构和药店的处罚力度。“发现作弊，就罚他们过去。现在要求限期改正。逾期不改的，一个月至六个月的医疗保险结算关系按协议中止，直至服务协议终止。”孙立群说，“我们切断了与他们的医疗保险结算关系。当病人去约定的医疗机构和药店看病时，他们只能自费去。将来去看医生吃药的人自然会少一些，这就相当于切断了他们的生意。生活的方式。”

它也惩罚医生。罗介绍说，在过去，人们发现，医生合作欺诈保险，即批评教育。现在，根据规定，“对直接负责的主管人员和其他直接责任人员具有执业资格的，应当依法撤销其执业资格。”

措施的出台也迫使医院采取措施加强管理。罗介绍，安徽省立医院专门梳理了监管中可能存在的弊端，如开出限制性药品、加强医院信息化管理、当药品适用于哪些疾病时报销医疗保险、医生开药时计算机系统实时显示等，消除了可能出现的操作失误。