江西省宣布27种特殊药品纳入医保保销范畴

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今天，江西省人力资源和社会保障部网站发布了《江西省基本医疗保险特殊药品管理和服务办法》(以下简称《办法》)。《办法》指出，为有效减轻参保人员相关疾病的医疗费用负担，将《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录代码》(2017年版)中27种临床治疗重大疾病必需且价格昂贵的乙类药品纳入基本医疗保险专用药品管理范围。

附件为《江西省基本医疗保险特殊药品管理和服务办法》全文:

为进一步规范全省基本医疗保险中特殊药品的管理，保障重特大疾病患者的特殊治疗，特制定本办法。

一、特殊药品保护对象

特殊药品保障对象是全省城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员，以及医疗费用单独统筹且符合特殊药品使用指征的退休人员。

二、特殊药品的范围

(一)特殊药品的范围

《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录代码》(2017年版)中27种临床治疗重大疾病所需且价格昂贵的乙类药品纳入基本医疗保险专用药品管理范围。今后，根据国家和省人民和社会事务部门的统一部署，特殊药品品种和医疗保险结算价格将适时进行动态调整。

(2)特殊药物的适应症

特殊药品有明确的限定疾病和适应症，各统筹地区应严格执行特殊药品的限定疾病和适应症，不得随意调整或扩大特殊药品的品种、剂型、规格、生产供应商和限定疾病范围，也不得扩大或调整限定适应症范围。

其中，适应症中“不能手术”的具体范围包括:(1)最初诊断时原发病灶不能手术的患者；(2)原发病灶患者在最初诊断时进行了肿瘤缩小手术，但在术后影像中仍能看到残留病灶，不能手术；(3)不能手术的患者，他们的原发病灶以前已经手术切除，并且在再次治疗时复发或转移。

(三)特殊药品品种的使用

为规范医疗服务行为，提高医疗保险基金使用效率，特殊药品定点医疗机构应严格使用特殊药品品种，原则上同一疾病患者使用的特殊药品品种应限于一种(根据药品说明书需要联合使用的特殊药品除外)。

三、特殊药物执行治疗

1.参保人员在门诊、住院、药房购买符合特殊药品支付政策的药品所发生的费用，实行全省医疗保险统一结算价格，纳入基本医疗保险(或离休干部医疗费用单独统筹)进行基金报销，不设起付标准和个人预交比例。

2.城镇职工基本医疗保险基金支付比例为结算价格的75%，城乡居民基本医疗保险基金支付比例为结算价格的70%。退休人员的特殊药物治疗按退休人员医疗费用单独统筹管理。

3.符合大病保险起付标准的特殊药品费用按规定纳入大病保险基金支付范围，个人不先支付。缴费比例与基本医疗保险一致，超过大病保险封顶线后医疗保险基金不予支付。

4.特殊药品个人负担在基本医疗保险和大病保险基金支付后，可从个人账户基金余额中支付，如果个人账户不足或个人账户未建立，则以个人现金支付。

5.符合异地就医特殊药品使用条件的参保人员，可根据异地就医的实际情况，允许其首次申请特殊药品。各地要完善医疗保险信息管理系统的功能，优先将特殊药品定点医疗机构纳入跨省异地就医管理，逐步完善全省特殊药品定点医疗机构和特殊药品责任医师在本地系统的信息，逐步实现特殊药品在全省异地直接结算。对于跨省零星报销的特殊药品费用，可根据特殊药品通用名和我省医疗保险结算价格确定支付标准。例如，外省特殊药品的结算价格高于我省医疗保险的结算价格，按我省医疗保险和基金支付的结算价格执行。比例已报告；外省特殊药品结算价格低于我省医疗保险结算价格的，应按参保人员实际支付的外省结算价格和我省基金支付比例申报。没有相应品种的，应当报销通用名称和规格相同但医疗保险结算价格最低的品种。

6.如果被保险患者在治疗期间免费使用慈善机构提供的特殊药物，医疗保险基金将不支付特殊药物的费用。

四、特殊药物治疗审核

(一)特殊药品使用备案

1.归档所需的材料

(1)《江西省医疗保险特殊药品使用申请表》(一式两份)；如需购买药品一式三份，一份给定点医院、定点药店和患者)；疾病证明原件；基因检测报告、免疫组化报告、病理诊断、影像学报告、门诊病历、出院小结等相关医学文件。

(2)使用厄洛替尼、拉帕替尼、尼洛替尼、埃克替尼、达沙替尼、吉非替尼、伊马替尼等七种特殊药物时。原则上，需要基因检测报告。其中，在胃肠道间质瘤患者中使用伊马替尼不需要基因检测报告。

(3)在HER2阳性乳腺癌患者中使用曲妥珠单抗时，必须提供由3级以上医疗机构出具的HER2免疫组织化学“++++”报告或基因检测呈fish阳性的报告。

(4)2018年1月1日前已完成特殊用药记录的患者，在申报相同特殊用药时，不得提供基因检测报告。

(5)在使用其他19种特殊药物时，根据疾病诊断的需要，提供相关的诊断资料，如免疫组化、病理诊断、影像学报告等。

2.特殊药品申报流程